※ご注文日： 月 日
■ご依頼主様━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■
| ・お名前： | ・ふりがな： |
| ・ご住所： |
| ・お電話：（ ） − |
| ・メール： ＠ |
※表装については、上記ご住所にお届けさせていただきます。別の場所へのご指定は出来ません。 |
■ご注文お仕立て━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■
| ・9101蓮華金襴 | ・9102嵯 峨 | ・9103御 室 | ・9104西 陣 |
| ・9105紫 野 | ・9106上西陣 | ・9107特上西陣 | |
| ・9201御影の額装 西陣金襴仕上げ | ・9202御影の額装 交織京緞子仕上げ |
| ・9203御影の京屏風装 | |
※ご希望のものを○で囲んでください。 |
■箱書き━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■
| ・要 | ・不要 | |
※上で9101蓮華金襴・9102嵯峨・9103御室のいずれかをご依頼の方のみご記入ください。 |
■お支払い方法━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■
| ・代金引換（手数料315円） | ・クレジットカード | |
※ご希望のものを○で囲んでください。 |
■通信欄━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■
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